北京：“大病醫(yī)保”提前實(shí)現(xiàn)全覆蓋

    本月初，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，明確指出要繼續(xù)建立完善大病保險(xiǎn)制度，并在今年年底前實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。那么，北京的情況如何？報(bào)銷的額度又是多少？本報(bào)記者走訪了市人力社保局和衛(wèi)計(jì)委，了解目前城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的大病保障情況。

    大病保險(xiǎn)運(yùn)行兩年

    按照國家要求，本市自2013年建立了城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度，至今已經(jīng)運(yùn)行2年。截至目前，全市170余萬參保城鎮(zhèn)居民享受此項(xiàng)政策，4000余人享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)“二次報(bào)銷”，大大減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的保障對象是參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，實(shí)行全市統(tǒng)籌，個(gè)人無需繳費(fèi)，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥，建立大病保險(xiǎn)基金，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)核算,?？顚Ｓ?。

    居民大病保險(xiǎn)不封頂

   市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，在城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度建立之初，考慮到城鎮(zhèn)居民參保者多是老人、孩子，殘疾人等特殊群體，避免高額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致因病致困，本市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)報(bào)銷按照上不封頂?shù)脑瓌t設(shè)計(jì)，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”，門診和住院費(fèi)用在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入部分，納入大病醫(yī)保的報(bào)銷范圍，5萬元以內(nèi)的，由大病保險(xiǎn)基金再報(bào)銷50%；超過5萬元以上的，由大病保險(xiǎn)基金再報(bào)銷60%，不設(shè)封頂線。

    報(bào)銷不需個(gè)人申報(bào)

   為方便參保者，本市明確城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)?；颊咴俅螆?bào)銷醫(yī)藥費(fèi)時(shí)，不用自己申報(bào)，符合條件的醫(yī)療費(fèi)用由全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)，自動(dòng)審核辦理，符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件的參保者只需要等經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的通知即可。各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年初通過醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)篩查上一年度發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用人員，對其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核后，將大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷的費(fèi)用直接打入?yún)⒈Ｈ藛T參保繳費(fèi)銀行存折，不需個(gè)人申報(bào)和奔波。

   對于部分沒有繳費(fèi)存折的參保人，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將把報(bào)銷費(fèi)用打到參保人戶籍所在地社保所，并由社保所通知參保人及時(shí)領(lǐng)取。領(lǐng)取時(shí)要攜帶居民身份證或戶口簿、社會(huì)保障卡。

   4000余名大病患者受益

    據(jù)了解，2013年、2014年兩年共有4026名參保城鎮(zhèn)居民享受大病保險(xiǎn)待遇，報(bào)銷金額4482萬元。參保的社會(huì)救助對象在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷及醫(yī)療救助后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，還可通過申請慈善醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等方式進(jìn)一步減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，目前本市已在平谷區(qū)、門頭溝區(qū)、密云縣等5個(gè)區(qū)縣開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，積累成功經(jīng)驗(yàn)后，適時(shí)推廣。

    6項(xiàng)醫(yī)療自付可二次報(bào)銷

    2014年，北京城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度，大病保險(xiǎn)報(bào)銷一年度結(jié)算一次。

    目前本市大病保險(xiǎn)的保障對象是參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，主要是四大類人員，包括學(xué)生兒童、城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、殘疾人等。

    參保人員享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用（已享受民政部門醫(yī)療救助金額做相應(yīng)扣減）超過上一年度本市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（以下簡稱起付線）的部分，納入大病保險(xiǎn)支付范圍。納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用包括：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；檢查、治療項(xiàng)目中使用大型醫(yī)用設(shè)備及單項(xiàng)費(fèi)用在200元（含）以上應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中的乙類應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的乙類藥品應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定可納入報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用以及符合（三）、（四）、（五）的醫(yī)療費(fèi)用。

    參保居民需社區(qū)首診持卡就醫(yī)

    市人力社保局特別提示參保居民，大病醫(yī)保依據(jù)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行報(bào)銷，就醫(yī)時(shí)請參保居民一定要持卡就醫(yī)，以確保就醫(yī)報(bào)銷數(shù)據(jù)完整，報(bào)銷費(fèi)用準(zhǔn)確。同時(shí)，參保居民要堅(jiān)持社區(qū)首診制度，合理就醫(yī)。

    在社?？▉G失補(bǔ)換期間，參保居民需留好就醫(yī)單據(jù)，手工報(bào)銷時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用也將通過信息系統(tǒng)上傳。如參保居民需查詢就醫(yī)報(bào)銷明細(xì)，可到戶籍所在地的社保所查詢個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況。

    北京新農(nóng)合覆蓋242萬余人

    記者從北京市衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處了解到，2014年北京市參加新農(nóng)合人數(shù)為242萬余人，農(nóng)業(yè)人口參合率為99.57%，與2013年相比，上漲了1.55個(gè)百分點(diǎn)。去年本市新農(nóng)合補(bǔ)償總金額為24余萬元，較2013年增加增幅為5.5%。2014年本市新農(nóng)合共補(bǔ)償582萬余人次，其中住院補(bǔ)償23萬余人次；門診補(bǔ)償共554萬人次；其它補(bǔ)償4萬人次。

    本市自2003年建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡稱新農(nóng)合。新農(nóng)合制度建立以來，經(jīng)歷了調(diào)研和試點(diǎn)、推廣與實(shí)施、調(diào)整與完善、發(fā)展與轉(zhuǎn)型四個(gè)階段，建立了新農(nóng)合制度的基本框架，在一定程度上緩解了農(nóng)民因病致貧的現(xiàn)象，受到農(nóng)民的熱烈歡迎。新農(nóng)合制度的基本框架是政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，面向所有農(nóng)民的醫(yī)療互助共濟(jì)制度。從2008年開放門診報(bào)銷后，北京市新農(nóng)合逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N門診與住院兼顧，覆蓋農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障制度。

    新農(nóng)合參合對象是所有本市農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民。除此之外還包括：中學(xué)畢業(yè)由農(nóng)業(yè)戶口轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口尚未參加工作的居民；父母為農(nóng)業(yè)戶口而本人為城鎮(zhèn)戶口的新生兒童；政策性整體轉(zhuǎn)非但沒有改變農(nóng)村建置，仍從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動(dòng)或者仍由村委會(huì)管理的居民，主要為小城鎮(zhèn)戶口，在沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等由人力社保部門管理的各種醫(yī)療保險(xiǎn)的，可自愿加入合作醫(yī)療。

    各區(qū)縣新農(nóng)合待遇水平有所不同，從2012年開始，本市逐步統(tǒng)一各區(qū)縣的補(bǔ)償政策，2013年規(guī)定：在一個(gè)參合年度內(nèi)的門、急診：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站）起付線100元；二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線550元；門診封頂線3000元。在一個(gè)參合年度內(nèi)的住院：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線300元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1300元。住院封頂線18萬元。我市新農(nóng)合住院、門診政策范圍內(nèi)綜合平均報(bào)銷比例分別達(dá)到60%和40%。

    住院報(bào)銷比例達(dá)到75%的17類重大疾病都包括白血病，先天性心臟病，惡性腫瘤，終末期腎病，重性精神病，I型糖尿病，血友病，再生障礙性貧血，重大器官移植，耐多藥肺結(jié)核，艾滋病機(jī)會(huì)性感染，急性心肌梗塞，腦梗死，甲亢，唇腭裂，兒童尿道下裂、苯丙酮尿癥。

    據(jù)市衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，本市新農(nóng)合信息系統(tǒng)正在升級當(dāng)中，到2016年6月30日以前，本市涉農(nóng)的13個(gè)區(qū)縣將可以實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合門診、出院費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算。