醫(yī)藥政策市場化走向日趨明朗

    2014年12月23日，在深圳舉行的藥品集中采購工作座談會(huì)受到業(yè)內(nèi)熱切關(guān)注，各種有關(guān)會(huì)議的報(bào)道、小道消息在微信群、朋友圈中轉(zhuǎn)發(fā)。
　　
    事實(shí)上，回眸2014年全年，以藥價(jià)改革、藥品集采、醫(yī)保支付等為代表的醫(yī)藥政策無不給行業(yè)帶來極大沖擊。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長牛正乾表示，上述政策相互勾連，相互滲透，有的清晰，有的模糊，但均將對醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響。

    藥價(jià)改革：最大亮點(diǎn)
　　
    說起2014年對行業(yè)沖擊力最大的醫(yī)藥政策，莫過于藥價(jià)改革。一直以來，價(jià)格都是政府干預(yù)市場最為直接的行政手段之一，但自2013年起，坊間傳言國家發(fā)改委有意啟動(dòng)藥價(jià)改革。是年3、4月份，國家發(fā)改委價(jià)格監(jiān)督司原司長李鐳向記者表示，國家發(fā)改委正在醞釀研究藥品的支付指導(dǎo)價(jià)，即醫(yī)?？芍Ц兜淖罡邇r(jià)格。隨后又有消息稱，國家發(fā)改委將從低價(jià)藥品入手，啟動(dòng)藥價(jià)改革。
　　
    2014年4月15日，國家衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委等8部門聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作的意見》，其核心內(nèi)容為：改進(jìn)低價(jià)藥品價(jià)格管理方式，取消低價(jià)藥品種最高零售限價(jià)，允許生產(chǎn)經(jīng)營者自主制定或者調(diào)整零售價(jià)格；對納入低價(jià)藥清單的藥品直接掛網(wǎng)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行網(wǎng)上交易；人保部門加快推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，引導(dǎo)優(yōu)先使用低價(jià)藥品的積極性。藥價(jià)改革正式破冰。
　　
    同年5月，國家發(fā)改委發(fā)布《發(fā)改委定價(jià)范圍內(nèi)的低價(jià)藥品目錄》，正式取消530種藥物的最高零售價(jià)，允許生產(chǎn)企業(yè)可在西藥費(fèi)用日均不超過3元、中成藥日均費(fèi)用不超過5元的前提下自主定價(jià)，并要求各?。▍^(qū)、市）價(jià)格主管部門于當(dāng)年7月1日前向社會(huì)公布本級定價(jià)范圍內(nèi)的低價(jià)藥品清單。此舉獲得市場熱烈響應(yīng)，部分上市公司股票隨之飆升。國泰君安研報(bào)指出，低價(jià)藥目錄的制定并非僅僅為解決很少部分藥品的短缺問題，而是“體現(xiàn)了政府層面在定價(jià)上逐步尊重市場機(jī)制”。
　　
    其實(shí)，在低價(jià)藥品政策出臺(tái)前后，國家發(fā)改委已多方面布局簡政放權(quán)、藥價(jià)改革：2014年2月向各省發(fā)文征求放開“醫(yī)保目錄外的物質(zhì)專利藥品、醫(yī)保目錄中的低價(jià)藥品、目錄通用名下不予以報(bào)銷的藥品劑型、目錄中OTC藥品以及非公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”；5月放開非公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；7月再次發(fā)文征求意見，在2月份文件基礎(chǔ)上增加“醫(yī)保目錄外的血液制品、國家統(tǒng)一收購的計(jì)生藥具和國家免疫規(guī)劃疫苗”。
　　
    而同年9月國家發(fā)改委價(jià)格司爆出的“腐敗門”客觀上也成為藥價(jià)改革的助推器。10月27日，國家發(fā)改委召開全國物價(jià)局局長會(huì)議，計(jì)劃于當(dāng)年底放開血液制品、全國統(tǒng)一采購的藥品和避孕藥具、一類精神和麻醉藥品價(jià)格，2015年1月起放開醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品價(jià)格。
　　
     正在業(yè)界且喜且疑之時(shí)，2014年11月26日，國家發(fā)改委將《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案（征求意見稿）》直接下發(fā)到中國化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會(huì)、中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)等八大醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)征求意見，稱從2015年1月1日起取消原政府制定的最高零售價(jià)或出廠價(jià)格，藥品實(shí)際交易價(jià)格“通過醫(yī)?？刭M(fèi)和招標(biāo)采購”“由市場競爭形成”。
　　
    不管是出于響應(yīng)中央簡政放權(quán)的要求，還是急于將藥價(jià)管理這個(gè)“燙手的山芋”扔出去，藥價(jià)改革在2014年最后幾個(gè)月內(nèi)火速定盤。盡管時(shí)間緊迫，但中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長于明德認(rèn)為，市場會(huì)替政府找到平衡點(diǎn)，由市場競爭形成的藥品價(jià)格將會(huì)更為合理。

    藥品集采：各地開花
　　
    不同于藥價(jià)改革，2014年的藥品集采政策從中央到地方均呈現(xiàn)糾結(jié)之態(tài)。
　　
    遵照2014年5月28日《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》的要求，國家衛(wèi)計(jì)委要在當(dāng)年6月底完成制定公立醫(yī)院藥品集中采購指導(dǎo)性文件工作。但時(shí)至今日，這份文件仍未出臺(tái)。不過在長達(dá)6個(gè)月的討論中，有兩點(diǎn)內(nèi)容日趨明晰：一是堅(jiān)持以?。▍^(qū)、市）為單位的網(wǎng)上藥品集中采購方向；二是藥品集采將分類進(jìn)行，不同類別的藥品采用不同集采方式。
　　
    而從業(yè)界流傳出的多個(gè)版本的《公立醫(yī)院藥品集中采購指導(dǎo)意見（征求意見稿）》來看，國家衛(wèi)計(jì)委曾經(jīng)考慮過“探索藥品采購的其他方式”，如在具備條件的地區(qū)，可隨著醫(yī)保付費(fèi)方式的改革，由醫(yī)院制定藥品采購清單，合理確定交易總額，直接委托或組成聯(lián)合體委托藥品供應(yīng)商按藥品清單打包采購等，但這些考慮最終未在文件上體現(xiàn)。
　　
    2014年各省份藥品集中采購在堅(jiān)持省級網(wǎng)上藥品集中采購方向以及落實(shí)分類采購的同時(shí)，明顯在多方面政策不一：一是低價(jià)藥中的基本藥物到底是按低價(jià)藥品直接掛網(wǎng)，還是按基藥實(shí)行“雙信封”制招標(biāo)（國家低價(jià)藥品目錄和國家基本藥物目錄存在273個(gè)品種的重疊）；二是將基藥、非基藥的集采一次性完成，還是按基藥和非基藥分別完成；三是繼續(xù)堅(jiān)持最低價(jià)中標(biāo)，還是要兼顧產(chǎn)品質(zhì)量。
　　
    在上一輪藥品招標(biāo)中，“唯低價(jià)是取”的安徽模式被當(dāng)作模板在全國推行。后因?qū)掖伟l(fā)生因低價(jià)中標(biāo)而導(dǎo)致藥品不合格的“質(zhì)量門”，該模式引發(fā)各地反思?？陀^地說，從2014年起，湖南、湖北、河北乃至安徽省出臺(tái)的招標(biāo)政策均不再強(qiáng)調(diào)“最低價(jià)中標(biāo)”。以2014年5月份安徽啟動(dòng)的全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購為例，雖然依舊有“雙信封制”，但已體現(xiàn)對“唯低價(jià)是取”的糾偏：經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)與商務(wù)標(biāo)按照6∶4的比例進(jìn)行評分，專利、原研、單獨(dú)定價(jià)等類型品種被列入高質(zhì)量層次，賦予較高評分權(quán)重。
　　
    福建省2014年的藥品集中采購在征求意見稿階段就飽受業(yè)界異議，但仍堅(jiān)持了“沒有最低、只有更低”的限價(jià)原則，不僅“二次議價(jià)”卷土重來，“先評審商務(wù)標(biāo)、再評技術(shù)標(biāo)”反向“雙信封”評審方法也得到保留。于明德認(rèn)為，反向“雙信封”評審方式，必然使國家倡導(dǎo)的“質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理”藥品集采原則蛻變?yōu)?ldquo;價(jià)格最低，質(zhì)量其次”。此外，該省全面鋪開的“二次議價(jià)”被快速復(fù)制至四川。有業(yè)內(nèi)人士表示，以福建為代表的打壓價(jià)格集采模式，有可能引發(fā)新的藥品質(zhì)量危機(jī)，影響百姓用藥安全。
　　
    更讓企業(yè)擔(dān)心的是，《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案（征求意見稿）》明確規(guī)定，“建立節(jié)約采購成本收益歸醫(yī)院的機(jī)制”，這也就意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了充足的動(dòng)力降低采購價(jià)格，藥品集采競爭將更為殘酷。
　　
    不過，由于2014年5月下發(fā)的《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》已傳遞出“允許部分處方藥網(wǎng)上銷售”的信息，以阿里健康為代表的網(wǎng)售處方藥試點(diǎn)開始實(shí)行。專家指出，以低價(jià)藥品直接掛網(wǎng)采購為代表的分類采購，已給省級網(wǎng)上藥品集中采購模式帶來影響，網(wǎng)售處方藥帶來的“處方院外化”或?qū)㈩嵏铂F(xiàn)行藥品集采模式。

    醫(yī)保支付：探索試點(diǎn)
　　
    正所謂“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。根據(jù)藥價(jià)改革思路，在國家發(fā)改委取消對藥價(jià)行政管制的同時(shí)，醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門，以合理的市場交易價(jià)格為基礎(chǔ)，并綜合考慮醫(yī)保基金及患者承受能力等因素制定報(bào)銷藥品支付價(jià)格。
　　
    2014年12月13日，浙江紹興召開了與醫(yī)保支付價(jià)試點(diǎn)相關(guān)的吹風(fēng)會(huì)。據(jù)悉，從2015年1月1日起，紹興市轄區(qū)內(nèi)各級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均參加為期半年的醫(yī)保支付價(jià)試點(diǎn)，藥品范圍包括試點(diǎn)單位所使用的且在省級招標(biāo)平臺(tái)內(nèi)的所有藥品（包含基藥、非基藥、低價(jià)藥等），醫(yī)保按中標(biāo)價(jià)支付，允許醫(yī)院和廠家進(jìn)行“二次議價(jià)”，價(jià)差結(jié)余歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一位協(xié)會(huì)人士對記者表示，這次會(huì)議實(shí)則是由衛(wèi)生部門主導(dǎo)，醫(yī)保部門參與。“可以想象，在價(jià)差結(jié)余歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況下，極有可能出現(xiàn)中標(biāo)價(jià)格虛高的情況。”
　　
    不難看出，面對洶涌而至的醫(yī)保支付價(jià)，人社部門的態(tài)度有所保留。但醫(yī)保支付價(jià)的試點(diǎn)其實(shí)在福建三明、重慶等地已自行進(jìn)行。
　　
    2014年8月底，三明市醫(yī)療保障基金管理中心發(fā)布了《關(guān)于公布第一批進(jìn)口藥品限價(jià)結(jié)算的通知》，該通知的核心內(nèi)容為同藥同價(jià)，不分進(jìn)口和國產(chǎn)，超出部分醫(yī)保不予報(bào)銷。據(jù)悉，這一價(jià)格制定是以“國產(chǎn)仿制藥的最低價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)”。
　　
    相對于福建三明，《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)藥品均價(jià)支付制定試點(diǎn)方案（送審稿）》則和緩得多，重慶擬將目前醫(yī)保目錄內(nèi)使用量前300位的藥品納入試點(diǎn)范圍，并在市級教學(xué)醫(yī)院范圍內(nèi)試點(diǎn)執(zhí)行。至于支付價(jià)格，方案一是按照同品規(guī)藥品的均價(jià)確定；方案二是按照同品規(guī)藥品高、中、低價(jià)格分段確定。
　　
    從2014年12月5日重慶市人力社保局召開的企業(yè)座談會(huì)上傳出消息，重慶市擬采用方案一，先由各企業(yè)給自己的產(chǎn)品基準(zhǔn)定價(jià)（即取企業(yè)該產(chǎn)品全國招標(biāo)最低三個(gè)價(jià)的平均值），再確定該品種的基準(zhǔn)價(jià)（即取同一品種不同企業(yè)該藥品基準(zhǔn)價(jià)的平均值），不同規(guī)格按規(guī)格差比執(zhí)行。
　　
    “2014年人社部門并未出臺(tái)實(shí)質(zhì)性行業(yè)政策，但有關(guān)醫(yī)保支付價(jià)的各種試點(diǎn)都有可能影響到未來人社部門的政策制定。人社部門也將面臨巨大挑戰(zhàn)。”有專家斷言。（本報(bào)記者  胡  芳）