如何為麻醉精神鎮(zhèn)痛用藥保駕護(hù)航？

    在生活中有許多疼痛困擾著人們，這些病癥嚴(yán)重的影響著人們的工作生活。我國(guó)目前至少有1億疼痛病人，每3個(gè)門診病人中，就有兩人伴有各種疼痛病癥或癥狀。 為喚起全球人類對(duì)疼痛的關(guān)注，造福千千萬(wàn)萬(wàn)疼痛患者，2004年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）確定每年10月中旬的第一周為“世界疼痛日（GlobalDayAgainstPain）”，使其成為人類關(guān)注的焦點(diǎn)。精神鎮(zhèn)痛藥物是治療疼痛市場(chǎng)的重要一族。

    自從公元前15世紀(jì)，一種具有鎮(zhèn)痛、麻醉、容易成隱的奇特植物被人類發(fā)現(xiàn)和使用后，所存在的問題由來已久。這就是現(xiàn)在熟為人知的毒品，也是國(guó)家管控的麻醉品。多年來，在毒品的演變進(jìn)程中，醫(yī)學(xué)科學(xué)一直在探索這種特效物質(zhì)對(duì)生理、精神和病理的特性。與其背道而馳的是在商業(yè)金融利益的驅(qū)動(dòng)下加大了開發(fā)力度，制造合成、銷售和濫用加劇了越界，也使各國(guó)政府加大了對(duì)其使用權(quán)限的掌控。

    在人類對(duì)晚期癌痛及多種疼痛一籌莫展時(shí)，麻醉藥品在緩解疼痛發(fā)揮了作用。如何規(guī)范、合理使用麻醉鎮(zhèn)痛類藥物，已是處方管理者手中的尚方寶劍。隨著人類對(duì)這一類藥品的認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)對(duì)麻醉藥品的處方逐漸松綁，而醫(yī)生處方管制麻醉品的監(jiān)管力度仍是一道重要防線，在未來的數(shù)年中，人類面對(duì)予取予求機(jī)遇的仍在迎接一系列的挑戰(zhàn)。

    全球阿片類鎮(zhèn)痛藥市場(chǎng)

    據(jù)悉，全球毒品市場(chǎng)上銷量最大的三大類植物性毒品為：阿片及其提取物（嗎啡、海洛因）、可卡因和大麻的提取物。導(dǎo)致了全球2.84億人受到毒品的危害。

    2013年，國(guó)務(wù)院新聞辦舉行新聞發(fā)布會(huì)，國(guó)家禁毒委員會(huì)辦公室公布，中國(guó)有吸毒者222萬(wàn)人，國(guó)內(nèi)面臨的毒情形勢(shì)比較嚴(yán)峻。我國(guó)與老緬泰各國(guó)政府的努力下，從罌粟的種植、鴉片、海洛因的加工勢(shì)頭都得到了有效的控制，比前些年的高峰期得到比較大的下降。但是在利益的誘惑下，一波未平一波又起，冰毒的制造又呈現(xiàn)出又一泛濫態(tài)勢(shì)。水能覆舟也能載舟，如何改變麻醉品在社會(huì)中的復(fù)雜角色，讓干戈化為玉帛是全人類努力的方向。

    隨著全球老齡化社會(huì)的到來，慢性疼痛疾病影響的范圍逐漸擴(kuò)大，進(jìn)一步推動(dòng)了全球鎮(zhèn)痛藥物市場(chǎng)的穩(wěn)步增長(zhǎng)。2013年全球七大專利藥品市場(chǎng)500強(qiáng)暢銷藥品中，骨骼肌肉、類風(fēng)濕和神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥物總銷售額達(dá)到了488億美元，同比上一年增長(zhǎng)了4.68%；拉動(dòng)市場(chǎng)增長(zhǎng)的主要?jiǎng)恿κ巧锕こ讨苿?，這一快速發(fā)展的態(tài)勢(shì)將延續(xù)到新的特異性藥物的問世。

    自2010年后全球麻醉類鎮(zhèn)痛藥品專利藥市場(chǎng)呈現(xiàn)出逐年下滑態(tài)勢(shì)。在多數(shù)麻醉類鎮(zhèn)痛藥品專利期滿后，已作為通用名藥物銷售，由各國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理控制。主要品種是芬太尼、羥考酮、羥嗎啡酮、丁丙諾啡、氨酚羥考酮、曲馬多和嗎啡，這一類藥物已成為控制無(wú)法忍受的病痛的惟一手段。
   
    鎮(zhèn)痛用麻醉品強(qiáng)化管理

    多年來，疼痛是惡性腫瘤患者難以忍受的痛苦，這已成為臨床用藥中的難題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在新發(fā)現(xiàn)的癌癥患者中，約有25%～30%表現(xiàn)出不同程度的疼痛感覺，在接受積極性化療、放療的患者中高達(dá)50%～70%，在進(jìn)展性腫瘤病變中，則高達(dá)64%～80%。特別是對(duì)于中晚期癌癥患者來說，疼痛則更為突出，僅有三分之一的人可獲得藥物治療的有效緩解，從而嚴(yán)重地影響了患者的生存質(zhì)量。

    為了有效的控制癌痛，讓這一群體擺脫痛苦的折磨，藥物治療已成為緩解疼痛的主要手段。世界衛(wèi)生組織提出了癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療原則，從而有效的 改善了患者的生存質(zhì)量，也推動(dòng)了這一類鎮(zhèn)痛藥物市場(chǎng)的迅猛發(fā)展。隨著醫(yī)療界對(duì)癌痛治療的重視，國(guó)內(nèi)很多腫瘤醫(yī)院也相繼設(shè)置了疼痛治療科室，已把提高腫瘤患者生活質(zhì)量，有效控制癌痛作為腫瘤患者治療的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也挽救了許多痛不欲生的患者。

    隨著人類對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和對(duì)麻醉類、精神類鎮(zhèn)痛藥物的使用，對(duì)其成隱性給予了全面的客觀評(píng)價(jià)。臨床止痛效果好、毒副作用較低的藥物需求量快速增長(zhǎng)，拉動(dòng)了這一領(lǐng)域市場(chǎng)的發(fā)展，促進(jìn)了多種新型治療癌痛藥物的臨床評(píng)價(jià)和應(yīng)用。在藥物的選擇、給藥途徑、個(gè)體化給藥劑量，以及用藥頻率的影響下推動(dòng)著這一類藥物終端市場(chǎng)的平穩(wěn)增長(zhǎng)。

    植物性毒品與大自然萬(wàn)物一樣，尤如一把雙刃劍。這一類物質(zhì)不僅是毒品，而且也發(fā)揮著強(qiáng)效麻醉和鎮(zhèn)痛的作用，在臨床治療中已是不可替代的神經(jīng)鎮(zhèn)痛類藥品。盡管如此，處方藥市場(chǎng)用于鎮(zhèn)痛的麻醉類、精神類藥物的銷售額尚不到毒品市場(chǎng)的0.5%，真如九牛一毛。

    國(guó)家食藥監(jiān)總局、公安部　衛(wèi)生部聯(lián)合公布的《麻醉藥品和精神藥品品種目錄》中收載的麻醉藥品123個(gè)，其中我國(guó)生產(chǎn)及使用的麻醉藥品為25個(gè)品種；此外精神類藥品為132個(gè)，我國(guó)生產(chǎn)及使用的有40個(gè)品種。

    最新數(shù)據(jù)顯示，2013年國(guó)內(nèi)醫(yī)院精神鎮(zhèn)痛藥物市場(chǎng)銷售額已超過了60億元，同比上一年增長(zhǎng)了18%。其中麻醉鎮(zhèn)痛用藥有10個(gè)，分別是芬太尼、羥考酮、嗎啡、可待因、美沙酮、哌替啶、布桂嗪、罌粟堿、二氫埃托啡和阿片。精神類鎮(zhèn)痛藥物是地佐辛、氨酚羥考酮、曲馬多、洛芬待因、草烏甲素、布托啡諾和丁丙諾啡等14個(gè)藥物，此外是非甾體及其它類鎮(zhèn)痛藥物。
   
    鎮(zhèn)痛用麻醉品藥物市場(chǎng)

    隨著我國(guó)醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)的不斷調(diào)整，鎮(zhèn)痛類藥物已是一個(gè)單獨(dú)的類別。2009年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中收載10個(gè)阿片類鎮(zhèn)痛藥物，分別是芬太尼、哌替啶、嗎啡、布托啡諾、美沙酮、羥考酮、瑞芬太尼、舒芬太尼、雙氫可待因和對(duì)乙酰氨基酚羥考酮。收載了10個(gè)非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，分別是曲馬多、氨酚曲馬多、氨酚待因、洛芬待因、氨酚雙氫可待因、布桂嗪、復(fù)方丙氧氨酚、草烏甲素、羅通定、四氫帕馬丁；從而保障了臨床的使用。

    數(shù)據(jù)顯示，2013年國(guó)內(nèi)16重點(diǎn)城市樣本醫(yī)院精神麻醉鎮(zhèn)痛用藥市場(chǎng)銷售額為7.88億元，同比上一年增長(zhǎng)23.56%， 其中，國(guó)家嚴(yán)格管控的麻醉（阿片類）鎮(zhèn)痛藥物占據(jù)四分之一。
                                                                                      

    芬太尼麻醉止痛之首

    芬太尼屬于人工合成的非衍生物類阿片類藥物，屬于強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥品。其主要通過激動(dòng)阿片類受體而發(fā)揮作用，止痛效果為相同劑量嗎啡的50～100倍。是用于晚期癌癥患者第三階梯強(qiáng)效止痛藥物。隨著芬太尼藥物專利的期滿，2005年國(guó)外先后推出仿制藥。芬太尼已有多種劑型，如常用的控緩釋制劑、控釋泵、貼劑和頰膜片，已在130多個(gè)國(guó)家和地區(qū)廣泛使用，雖然用藥金額增長(zhǎng)較慢，但是在大多數(shù)國(guó)家的用量逐年增加。
    全球活躍在醫(yī)藥市場(chǎng)上的芬太尼主要是美國(guó)強(qiáng)生公司的Duragesic（多瑞吉）、日本協(xié)和發(fā)酵的Durotep、美國(guó)賽法隆公司（Cephalon）的Actiq/ Fentora。其中美國(guó)強(qiáng)生公司的多瑞吉占據(jù)了全球75%的市場(chǎng)額，據(jù)2011年強(qiáng)生公司年報(bào)多瑞吉銷售額為5.89億美元，強(qiáng)生公司多瑞吉專利期滿后，通用名藥物紛紛上市，在重度疼痛治療中的應(yīng)用越來越普遍。

    芬太尼是目前我國(guó)使用最廣泛的鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥。芬太尼透皮貼劑通過在72小時(shí)內(nèi)向神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定地釋放超強(qiáng)止痛藥物，治療與癌癥有關(guān)的疼痛。

    數(shù)據(jù)顯示：2013年國(guó)內(nèi)16重點(diǎn)城市樣本醫(yī)院芬太尼市場(chǎng)為7540多萬(wàn)元，居于首位。國(guó)內(nèi)芬太尼市場(chǎng)主要由進(jìn)口藥和國(guó)產(chǎn)藥構(gòu)成，枸櫞酸舒芬太尼注射液由宜昌人福藥業(yè)、江蘇恩華藥業(yè)、國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)公司廊坊分公司生產(chǎn)；鹽酸瑞芬太尼凍干粉針由宜昌人福藥業(yè)、國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)公司廊坊分公司生產(chǎn)；芬太尼透皮貼劑由強(qiáng)生公司旗下西安楊森制藥公司、常州四藥制藥有限公司和河南羚銳制藥股份生產(chǎn)上市。
                                                    
                                                                                                    

                                                     

    從芬太尼緩釋透皮貼劑工藝技術(shù)上看，主要分為儲(chǔ)庫(kù)型、骨架型兩類產(chǎn)品。國(guó)內(nèi)臨床上用的芬太尼是西安楊森、常藥四廠生產(chǎn)的儲(chǔ)庫(kù)型緩釋透皮貼劑，透皮貼劑的主要優(yōu)點(diǎn)為透皮吸收，不受吞咽能力和首過性代謝的影響，藥效可維持較長(zhǎng)時(shí)間，止痛效果與口服控釋嗎啡無(wú)差異，且不良反應(yīng)相對(duì)較少，對(duì)皮膚的刺激性很小特點(diǎn)；羚銳制藥生產(chǎn)的芬太尼貼片是引進(jìn)、消化德國(guó)萊普泰克公司成熟的骨架型芬太尼透皮貼劑技術(shù)生產(chǎn)的骨架型貼膏劑，具有更好的安全性。舒芬太尼在我國(guó)上市較晚，但醫(yī)院購(gòu)藥金額發(fā)展勢(shì)頭迅猛，帶動(dòng)了芬太尼藥物市場(chǎng)的增長(zhǎng)。

    羥考酮高增長(zhǎng)率的市場(chǎng)

    羥考酮是從生物堿蒂巴因中提取的半合成的純阿片受體激動(dòng)藥物，是列入聯(lián)合國(guó)《1961年麻醉品單一公約》管制的品種，中國(guó)已將其列入麻醉藥品管制范圍。作為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥在臨床上應(yīng)用已有近百年的歷史，羥考酮生物利用度高，給藥途徑多，因而在臨床上應(yīng)用廣泛，目前仍是國(guó)內(nèi)樣本醫(yī)院用藥增長(zhǎng)率高的品種。臨床發(fā)現(xiàn)在高劑量連續(xù)使用羥考酮后，突然中斷或減量，部分病人有戒斷綜合征的發(fā)生。這提示羥考酮同樣具有其它阿片類藥物常見的不良反應(yīng)。1997年美國(guó)FDA批準(zhǔn)鹽酸羥考酮控釋片上市，用于治療需要服用數(shù)天阿片類鎮(zhèn)痛藥物的中、重度疼痛患者。2013財(cái)年美國(guó)藥品銷售額TOP100數(shù)據(jù)顯示，羥考酮市場(chǎng)銷售額為26.38億美元。

    數(shù)據(jù)顯示：2013年國(guó)內(nèi)16重點(diǎn)城市樣本醫(yī)院羥考酮市場(chǎng)為6626萬(wàn)元，同比上一年增長(zhǎng)了38.33%，主要?jiǎng)┬陀衅瑒?、緩釋片和注射液。英?guó)Napp Pharmaceuticals Limited公司的奧施康定（Oxycontin）占據(jù)了這一市場(chǎng)。2009年北京華素制藥股份有限公司的鹽酸羥考酮原料藥及其片劑獲國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)生產(chǎn)，所占市場(chǎng)份額較小。盡管羥考酮口服常釋劑、緩釋劑和控釋劑均已列入國(guó)家醫(yī)保目錄，羥考酮緩釋劑和控釋劑仍然占據(jù)了市場(chǎng)主要份額。
                                                           
                                                                                                           
                                                                                         
                                                                                    

    此外，復(fù)方制劑氨酚羥考酮也具有較好的市場(chǎng)。氨酚羥考酮片劑由5mg鹽酸羥考酮+325mg對(duì)乙酰氨基酚組方，氨酚羥考酮膠囊由5mg鹽酸羥考酮+500mg對(duì)乙酰氨基酚組方，是美國(guó)馬林克羅Mallinckrodt生產(chǎn)進(jìn)口的藥物，商品名泰勒寧，由國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)公司分裝銷售。2013年國(guó)內(nèi)16重點(diǎn)城市樣本醫(yī)院羥考酮市場(chǎng)為5994萬(wàn)元，同比上一年增長(zhǎng)了12.86%，

    地佐辛快速增長(zhǎng)

地佐辛是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，為部分μ-受體激動(dòng)劑、κ-受體拮抗劑、去甲腎上腺素和5 -羥色胺再攝取抑制劑；地佐辛能緩解術(shù)后疼痛，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于噴他佐辛。適應(yīng)癥為需要使用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的各種疼痛。地佐辛可作為丁丙諾啡替代藥物，可解決患者成癮性的。

    2008年，國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)了揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司開發(fā)的地佐辛原料藥及規(guī)格為1ml：5mg注射液生產(chǎn)，以商品名加羅寧上市，目前國(guó)內(nèi)獨(dú)家上市的品種，市場(chǎng)用量直線上升。數(shù)據(jù)顯示：2013年國(guó)內(nèi)16重點(diǎn)城市樣本醫(yī)院地佐辛市場(chǎng)為3.73億元，同比上一年增長(zhǎng)了60.39%。                                                                                          

    展望

     近幾年來，我國(guó)麻醉藥品消費(fèi)水平雖然呈逐年上升的趨勢(shì)，雖然在用藥量還是用藥結(jié)構(gòu)的合理性上都與發(fā)達(dá)國(guó)家有著較大的差距，但是正在發(fā)生著變化；從樣本醫(yī)院用藥分析，在生產(chǎn)商強(qiáng)力推動(dòng)下和藥物不良反應(yīng)的浮出水面，每年的市場(chǎng)均在變化之中。近兩年，嗎啡、阿片、哌替啶這一類藥物增長(zhǎng)率呈現(xiàn)出下降態(tài)勢(shì)；后兩類藥總用藥金額在下降；而新上市的地佐辛，引進(jìn)的羥考酮、氨酚羥考酮，以及美沙酮、氨酚雙氫可待因和丁丙諾啡增長(zhǎng)較快。

     隨著晚期癌癥病人“三階梯止痛療法”的推行，大量的臨床數(shù)據(jù)證明，當(dāng)非癌性疼痛納入復(fù)雜疼痛治療方案之中后，許多接受這一類藥物治療的病人受益匪淺。目前，多數(shù)患者認(rèn)為接受毒品藥物替代療法后，生活質(zhì)量已有所改善。此外，許多傳統(tǒng)復(fù)方制劑有較好的費(fèi)用-效益比，而這一類藥物在非癌性疼痛治療的價(jià)值也逐漸引起人們的關(guān)注，成為疼痛治療方案的重要組成部分。